中國艾滋病診療指南(2018版)

                發布時間:2019-10-28

                艾滋病,即獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiency^syrndrome,AIDS),其病原體為人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiency’virus,HIV),亦稱艾滋病病毒。目前,艾滋病已成為嚴重威脅我國公眾健康的重要公共衛生問題。中華醫學會感染病學分會艾滋病丙型肝炎學組牽頭,于2005年制訂了我國艾滋病診療指南第一版,2011年和2015年分別進行了更新|1]。木版艾滋病診療指南是在2015年第三版的基礎上參照國內外最新研究成果和國內臨床實踐修訂而成艾滋病診療指南將根據最新的臨床醫學證據進行定期的修改和更新。

                流行病學

                流行現況:聯合國艾滋病規劃署(UNAIDS)佔計,截至2017年底,全球現存活HIV/AIDS患者3690萬例,當年新發HIV感染者180萬例,有2170萬例正在接受高效聯合抗反轉錄病毒治療(hightyactiveantiretroviraltherapy’,HAART,俗稱雞尾酒療法))。在繼續推行綜合、強化的十預措施基礎上,提出“90-90-90策略即存活的HIV/AIDS患者90%被檢測出,診斷的HIV/AIDS患者90%接受規范的HAART,治療的HIV/AIDS90%達到病毒被抑制,并規劃到2020年,將年新發感染人數控制在50萬以下|31。截至2017年底,我國報告的現存活HIV/AIDS患者758610例,當年新發現HIV/AIDS134512例(其中95%以上均是通過性途徑感染),當年報告死亡30718例。

                傳染源:是被HIV感染的人,包括HIV感染者和艾滋病患者。HIV主要存在于傳染源的血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液、羊水和乳汁等體液中。

                感染和傳播途徑:經性接觸(包括不安全的同性、異性和雙性性接觸)經血液及血制品(包括共用針具靜脈注射毒品、不安全規范的介人性醫療操作、文身等)經母嬰傳播(包括宮內感染、分娩時和哺乳傳播)。

                高風險人群:主要有男男同性性行為者、靜脈注射毒品者、與HIV/AIDS患者有性接觸者、多性伴人群、性傳播感染(STI)和結核病群體。

                疫情報告:推行艾滋病自愿咨詢和檢測,對發現的HIV/AIDS患者應遵照《中華人民共和國傳染病防治法》及時向所在地疾病預防控制中心報告疫情,并采取相應的措施。

                醫學管理:遵循隱私保密原則,加強對HIV/AIDS患者的隨訪,及時給予規范的綜合治療(包括抗病毒治療和對癥支持治療),提供必要的醫學和心理咨詢(包括預防HIV/AIDS患者繼續傳播HIV的健康處方)等全程管理措施。

                預防措施:正確使用安全套,采取安全的性行為;不吸毒,不共用針具;推行無償獻血,對獻血人群進行HIV篩查;加強醫院管理,嚴格執行消毒制度,控制醫院交叉感染;預防職業暴露與感染;控制母嬰傳播;對HIV/AIDS患者的配偶和性伴者、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者,以及HIV/AIDS患者所生的子女,進行醫學檢查和HIV檢測,為其提供相應的咨詢服務。

                病原學特征

                HIV屬于病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組,為直徑100~120nm的球形顆粒,由核心和包膜兩部分組成;核心由衣殼蛋白(CA,p24)所組成,衣殼內包括兩條完全一樣的病毒單股正鏈RNA、核殼蛋白(NC)和病毒復制所必需的酶類,含有反轉錄酶(RT,51/p66)、整合酶(IN,32)和蛋白酶(PR,p10);HIV最外層為包膜,來源于宿主細胞膜的膜質結構,其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41;包膜結構之下的是基質蛋白(MA,p17),形成一個病毒內殼。

                HIV基因組全長約9.7kb,含有3個結構基因(gag、polenv)、2個調節基因(tat反式激活因子和rev毒粒蛋白表達調節因子)和4個輔助基因(nef負調控因子、vpr病毒蛋白r、vpu病毒蛋白uvif病毒感染因子)。

                HIV是一種變異性很強的病毒,各基因的變異程度不同,env基因變異率最高。HIV發生變異的主要原因包括反轉錄酶無校正功能導致的隨機變異;病毒在體內高頻率復制;宿主的免疫選擇壓力;病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組;以及藥物選擇壓力,其中不規范的HAART以及患者依從性差是導致耐藥性的重要原因。

                我國以HIV-1為主要流行株,已發現的有A、B(歐美已)^(泰國^)、^01、0汨、和〇0個亞型,還有不同流行重組型(CRFs),目前流行的HIV-1主要亞型是AE重組型和BC重組型。1999年起在部分地區發現我國有少數HIV-2型感染者。

                HIV需借助易感細胞表面的受體進人細胞,包括第一受體(CD4,主要受體)和第二受體(CCR5CXCR4等輔助受體)。根據HIV對輔助受體利用的特性將HIV分為X4R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受體,而X4型病毒常常同時利用CXCR4、CCR5CCR3受體。值得注意的是,在疾病的早期階段HIV常利用CCR5作為輔助受體,而在疾病進程晚期時病毒常利用CXCR4作為輔助受體。

                HIV在人體細胞內的感染過程包括:(1)吸附、膜融合及穿人:HIV-1感染人體后,選擇性地吸附于靶細胞的CD4受體上,在輔助受體的幫助下進人宿主細胞;(2)反轉錄、人核及整合:胞質中病毒RNA在反轉錄酶作用下,形成互補DNA(cDNA),在DNA聚合酶作用下病毒雙鏈線性DNA在胞質完成合成。進人細胞核內,在整合酶的作用下整合到宿主細胞的染色體DNA中。這種整合到宿主DNA后的病毒DNA即被稱為前病毒;轉錄及翻譯:前病毒被活化而進行自身轉錄時,在細胞RNA聚合酶的催化下,病毒DNA轉錄形成RNA,一些RNA經加帽加尾成為病毒的子代基因組RNA;另一些RNA經拼接而成為病毒mRNA,在細胞核蛋白體上轉譯成病毒的結構蛋白(Gag、Gag-PolEnv前體蛋白)和各種非結構蛋白,合成的病毒蛋白在內質網核糖體進行糖化和加工,在蛋白酶作用下裂解,產生子代病毒的蛋白和酶類;(4)裝配、成熟及出芽:GagGag-Pol前體蛋白與病毒子代基因組RNA在細胞膜的內面進行包裝,gp120gp41轉運到細胞膜的表面,與正在出芽的GagMA相結合,通過芽生從細胞膜上獲得病毒體的包膜,形成獨立的病毒顆粒。在出芽的中期或晚期,病毒顆粒中的GagGag-Pol前體蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白,包括Gag中的p17、p24、p7、p6以及Pol中的反轉錄酶、整合酶和蛋白酶。這些病毒蛋白與子代基因組RNA再進一步地組合,最后形成具有傳染性的、成熟的病毒顆粒。

                HIV在外界環境中的生存能力較弱,對物理因素和化學因素的抵抗力較低。一般對乙型肝炎病毒(HBV)有效的消毒劑,如碘酊、過氧乙酸、戊二醛、次氯酸鈉等,對HIV也都有良好的滅活作用。因此,對HBV有效的消毒和滅活方法均適用于HIV。除此之外,70%的酒精也可滅活HIV,但紫外線或Y射線不能滅活HIV。HIV對熱很敏感,對低溫耐受性強于高溫。56尤處理30min可使HIV在體外對人的T淋巴細胞失去感染性,但不能完全滅活血清中的HIV;100尤處理20min可將HIV完全滅活。

                實驗室檢查

                HIV/AIDS的實驗室檢測主要包括HIV抗體檢測、HIV核酸定性和定量檢測、CD4+T淋巴細胞計數、HIV耐藥檢測等。HIV-1/2抗體檢測是HIV感染診斷的金標準,HIV核酸檢測(定性和定量)也用于HIV感染診斷;HIV核酸定量(病毒載量)和CD4+T淋巴細胞計數是判斷疾病進展、臨床用藥、療效和預后的兩項重要指標;HIV耐藥檢測可為HAART方案的選擇和更換提供指導。

                HIV-1/2抗體檢測:包括篩查試驗和補充試驗。HIV-1/2抗體篩查方法包括酶聯免疫吸附試驗(ELISA)、化學發光或免疫熒光試驗、快速試驗(斑點ELISA和斑點免疫膠體金或膠體硒、免疫層析等)、簡單試驗(明膠顆粒凝集試驗)等。補充試驗方法包括抗體確證試驗(免疫印跡法,條帶/線性免疫試驗和快速試驗)和核酸試驗(定性和定量)。

                篩查試驗呈陰性反應可出具HIV-1/2抗體陰性報告,見于未被HIV感染的個體,但窗口期感染者篩查試驗也可呈陰性反應。若呈陽性反應,用原有試劑雙份(快速試驗)雙孔(化學發光試驗或ELISA)或兩種試劑進行重復檢測,如均呈陰性反應,則報告為HIV抗體陰性;如一陰一陽或均呈陽性反應,需進行補充試驗。

                補充試驗:抗體確證試驗無HIV特異性條帶產生,報告HIV-1/2抗體陰性;出現條帶但不滿足診斷條件的報告不確定,可進行核酸試驗或2~4周后隨訪,根據核酸試驗或隨訪結果進行判斷。補充試驗HIV-1/2抗體陽性者,出具HIV-1/2抗體陽性確證報告。核酸試驗:核酸定性檢測結果陽性報告HIV-1核酸陽性,結果陰性報告HIV-1核酸陰性。病毒載量檢測結果低于檢測線報告低于檢測線;>5000拷貝/ml報告檢測值;檢測線以上但矣5000拷貝/ml建議重新采樣檢測,臨床醫生可結合流行病學史、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數或HIV抗體隨訪檢測結果等進行診斷或排除診斷。

                CD#—T淋巴細胞檢測:CD4+T淋巴細胞是HIV感染最主要的靶細胞,HIV感染人體后,出現CD4+T淋巴細胞進行性減少,CD4+/CD8+T淋巴細胞比值倒置,細胞免疫功能受損。

                目前常用的CD#—T淋巴細胞亞群檢測方法為流式細胞術,可以直接獲得CD4+T淋巴細胞數絕對值,或通過白細胞分類計數后換算為CD4+T淋巴細胞絕對數。

                CD4+T淋巴細胞計數的臨床意義:了解機體免疫狀態和病程進展、確定疾病分期、判斷治療效果和HIV感染者的臨床并發癥。

                CD4+T淋巴細胞檢測頻率:需根據患者的具體情況由臨床醫師決定。一般建議:對于CD4+T淋巴細胞計數>350/W的(無癥狀)HIV感染者,每6個月應檢測1;對于已接受HAART的患者在治療的第一年內每3個月檢測1次,治療1年以上且病情穩定的患者可改為每6個月檢測1次。對于HAART后患者體內病毒被充分抑制、CD4+T淋巴細胞計數長期處于穩定水平的患者,CD4+T淋巴細胞計數在300~500/pl的患者建議每12個月檢測1;>500/pl的患者可選擇性進行CD4+T淋巴細胞檢測。對于發生病毒學突破患者、出現艾滋病相關臨床癥狀的患者、接受可能降低CD4+T淋巴細胞治療的患者則需再次進行定期CD4+T淋巴細胞檢測。

                CD4+/CD8+T淋巴細胞比值倒置可在長期HAART后出現不同程度的改善,與患者起始治療的時機和基礎CD4+T淋巴細胞計數密切相關,其變化提示患者的治療效果和免疫功能重建狀態|6]。

                HIV核酸檢測:感染HIV以后,病毒在體內快速復制,血漿中可檢測出病毒RNA(病毒載量),一般用血漿中每毫升HIVRNA的拷貝數或每毫升國際單位(IU/ml)來表示。病毒載量檢測結果低于檢測下限,表示木次試驗沒有檢測出病毒載量,見于未感染HIV的個體、HAART成功的患者或自身可有效抑制病毒復制的部分HIV感染者。病毒載量檢測結果高于檢測下限,表示木次試驗檢測出病毒載量,可結合流行病學史、臨床癥狀及HIV抗體初篩結果做出判斷。

                測定病毒載量的常用方法有逆轉錄PCR(RT-PCR)、核酸序列依賴性擴增(NASBA)技術和實時熒光定量PCR擴增技術(real-timePCR)。病毒載量測定的臨床意義:預測疾病進程、評佔治療效果、指導治療方案調整,也可作為HIV感染診斷的補充試驗,用于急性期/窗口期診斷、晚期患者診斷、HIV感染診斷和小于18個月齡的嬰幼兒HIV感染診斷。

                核酸檢測(定性和定量):屬于HIV檢測中的核酸補充試驗,核酸定性檢測結果陽性,報告,HIV-1核酸陽性,結果陰性,報告HIV-1核酸陰性。病毒載量檢測結果低于檢測線報告低于檢測線;>5000拷貝/ml報告檢測值;檢測線以上但矣5000拷貝/ml建議重新采樣檢測,臨床醫生可結合流行病學史、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數或HIV抗體隨訪檢測結果等進行診斷或排除診斷。

                病毒載量檢測頻率:如條件允許,建議未治療的無癥狀HIV感染者每年檢測1次、HAART初始治療或調整治療方案前、初始治療或調整治療方案初期每4~8周檢測1次,以便盡早發現病毒學失敗。HAART患者病毒載量低于檢測下限后,每3~4個月檢測1次,對于依從性好、病毒持續抑制達2~3年以上、臨床和免疫學狀態平穩的患者可每6個月檢測1次,但如出現HIV相關臨床癥狀或使用糖皮質激素或抗腫瘤化療藥物則建議每3個月檢測1HIV載量。

                4.HIV基因型耐藥檢測:HIV耐藥檢測結果可為艾滋病治療方案的制訂和調整提供重要參考。

                出現HIV耐藥,表示該感染者體內病毒可能耐藥,同時需要密切結合臨床情況,充分考慮HIV感染者的依從性,對藥物的耐受性及藥物的代謝吸收等因素進行綜合評判。改變抗病毒治療方案需要在有經驗的醫師指導下才能進行。HIV耐藥結果陰性,表示該份樣品未檢出耐藥性,但不能確定該感染者不存在耐藥情況。

                耐藥檢測方法包括基因型和表型檢測,目前國內外多以基因型檢測為主。

                在以下情況進行HIV基因型耐藥檢測:HAART后病毒載量下降不理想或抗病毒治療失敗需要改變治療方案時;進行HAART(如條件允許)。對于抗病毒治療失敗者,耐藥檢測在病毒載量>400拷貝/ml且未停用抗病毒藥物時進行,如已停藥需在停藥4周內進行基因型耐藥檢測。

                發病機制

                HIV主要侵犯人體的免疫系統,包括CD4+T淋巴細胞、單核巨噬細胞和樹突狀細胞等,主要表現為CD4+T淋巴細胞數量不斷減少,最終導致人體細胞免疫功能缺陷,引起各種機會性感染和腫瘤的發生。

                HIV進人人體后,在24~481到達局部淋巴結,5d左右在外周血中可以檢測到病毒成分,繼而產生病毒血癥,導致急性感染,以CD4+T淋巴細胞數量短期內一過性迅速減少為特點。大多數感染者未經特殊治療,CD4+T淋巴細胞數可自行恢復至正常水平或接近正常水平。由于機體免疫系統不能完全清除病毒,形成慢性感染,包括無癥狀感染期和有癥狀感染期。無癥狀感染期持續時間變化較大(數月至數十年不等),平均約8年,表現為CD4+T淋巴細胞數量持續緩慢減少(多為800/pl—350/pl);進人有癥狀期后CD4+T淋巴細胞再次快速地減少,多數感染者CD4+T淋巴細胞計數在350/pi以下,部分晚期患者甚至降至200個小1以下,并快速減少。HIV感染導致CD4+T淋巴細胞下降的主要原因包括:1)病毒引起的CD4+T淋巴細胞凋亡或細胞焦亡;2)病毒復制所造成的直接殺傷作用,包括病毒出芽時引起細胞膜完整性的改變等;(3)病毒復制所造成的間接殺傷作用,包括炎癥因子的釋放或免疫系統的殺傷作用;(4)病毒感染導致胸腺組織的萎縮和胸腺細胞的死亡等。HIV引起的免疫異常除了CD4+T淋巴細胞數量減少,還包括CD4+T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核巨噬細胞、自然殺傷(NK)細胞和樹突狀細胞的功能障礙和異常免疫激活。

                在臨床上可表現為典型進展者、快速進展者和長期緩慢進展3種轉歸。影響HIV感染臨床轉歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。需要注意的是,我國男男性行為感染HIV者病情進展較快,感染后多數在4~5年進展到艾滋病期。

                人體通過固有免疫和適應性免疫應答對抗HIV的感染。黏膜是HIV侵人機體的主要門戶,又是HIV增殖的場所,是HIV通過性途徑傳播的重要通道。女性宮頸、陰道和男性包皮上皮組織中有大量的朗格漢斯細胞,它們表達HIV識別的細胞表面受體CD4、CCR5和不同模式識別受體(PRRs)。朗格漢斯細胞通過模式識別受體捕獲HIV傳遞給T淋巴細胞,發揮特洛伊木馬的作用。HIV也能通過破損的黏膜組織進人人體,隨即局部固有免疫細胞,如單核巨噬細胞、樹突狀細胞、NK細胞和yST細胞等進行識別、內吞并殺傷處理后將病毒抗原提呈給適應性免疫系統,之后2~12周,人體即產生針對HIV蛋白的各種特異性抗體,其中(廣譜)中和抗體和Fcy受體介導的非中和抑制性抗體在控制病毒復制方面具有重要作用|81。特異性細胞免疫主要有HIV特異性CD4+T淋巴細胞免疫反應和特異性細胞毒性T淋巴細胞反應(CTL)。

                絕大多數患者經HAART后,HIV所引起的免疫異常改變能恢復至正?;蚪咏K?,即免疫功能重建,包括CD4+T淋巴細胞數量和免疫功能的恢復。

                臨床表現與分期

                從初始感染HIV到終末期是一個較為漫長復雜的過程,在這一過程的不同階段,與HIV相關的臨床表現也是多種多樣的。根據感染后臨床表現及癥狀、體征,HIV感染的全過程可分為急性期、無癥狀期和艾滋病期;但因為影響HIV感染臨床轉歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等,所以在臨床上可表現為典型進展、快速進展和長期緩慢進展3種轉歸,出現的臨床表現也不同。

                急性期:通常發生在初次感染HIV2~4周。部分感染者出現HIV病毒血癥和免疫系統急性損傷所產生的臨床表現。大多數患者臨床癥狀輕微,持續1~3周后緩解。臨床表現以發熱最為常見,可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節疼痛、淋巴結腫大及神經系統癥狀。

                此期在血液中可檢出HIVRNAp24抗原,而HIV抗體則在感染后2周左右出現。CD4+T淋巴細胞計數一過性減少,CD4+/CD8+T淋巴細胞比值亦可倒置。部分患者可有輕度白細胞和血小板減少或肝功能異常??焖龠M展者在此期可能出現嚴重感染或者中樞神經系統癥狀體征及疾病。

                無癥狀期:可從急性期進人此期,或無明顯的急性期癥狀而直接進人此期。此期持續時間一般為6~8年。其時間長短與感染病毒的數量和型別、感染途徑、機體免疫狀況的個體差異、營養條件及生活習慣等因素有關。在無癥狀期,由于HIV在感染者體內不斷復制,免疫系統受損,CD4+T淋巴細胞計數逐漸下降??沙霈F淋巴結腫大等癥狀或體征,但一般不易引起重視。

                艾滋病期:為感染HIV后的最終階段?;颊?/span>CD4+T淋巴細胞計數多<200/pi,HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現為HIV相關癥狀、體征及各種機會性感染和腫瘤。

                HIV感染后相關癥狀及體征:主要表現為持續1個月以上的發熱、盜汗、腹瀉;體重減輕10%以上。部分患者表現為神經精神癥狀,如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外,還可出現持續性全身性淋巴結腫大,其特點為:(1)除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結腫大;(2)淋巴結直徑;S1cm,無壓痛,無粘連;(3)持續3個月以上。

                診斷標準

                一、診斷原則

                HIV/AIDS的診斷需結合流行病學史(包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸人未經HIV抗體檢測的血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業暴露史等),臨床表現和實驗室檢查等進行綜合分析,慎重做出診斷。

                成人、青少年及18個月齡以上兒童,符合下列一項者即可診斷:(1)HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性(抗體補充試驗陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量大于5000拷貝/ml);(2)HIV分離試驗陽性。

                18個月齡及以下兒童,符合下列一項者即可診斷:(1)HIV感染母親所生和HIV分離試驗結果陽性;(2)HIV感染母親所生和兩次HIV核酸檢測均為陽性(第二次檢測需在出生4周后進行);(3)有醫源性暴露史,HIV分離試驗結果陽性或兩次HIV核酸檢測均為陽性。

                急性期的診斷標準:患者近期內有流行病學史或急性HIV感染綜合征,HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性(補充試驗的核酸檢測需兩次HIV核酸檢測陽性結果)。

                無癥狀期的診斷標準:有流行病學史,結合HIV抗體陽性即可診斷。對無明確流行病學史但符合實驗室診斷標準的即可診斷。

                艾滋病期的診斷標準:成人及15歲(含15歲)以上青少年,HIV感染加下述各項中的仟何一項,即可診為艾滋病或者HIV感染,而CD/T淋巴細胞數<200個小1,也可診斷為艾滋病。

                不明原因的持續不規則發熱38尤以上,>1個月;

                腹瀉(大便次數多于3/d),>1個月;

                6個月之內體重下降10%以上;

                反復發作的口腔真菌感染;

                反復發作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染;

                肺孢子菌肺炎(PCP);

                反復發生的細菌性肺炎;

                活動性結核或非結核分枝桿菌??;

                深部真菌感染;

                中樞神經系統占位性病變;

                中青年人出現癡呆;

                活動性巨細胞病毒感染;

                弓形蟲腦??;

                馬爾尼菲籃狀菌??;

                反復發生的敗血癥;

                皮膚黏膜或內臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

                15歲以下兒童,符合下列一項者即可診斷:HIV感染和CD4+T淋巴細胞百分比<25%(<12月齡),或<20%(12~36月齡),或<15%(37~60月齡),或CD4+T淋巴細胞計數<200個叫(5~14歲);HIV感染和伴有至少一種兒童艾滋病指征性疾病。

                機會性感染

                一、PCP

                診斷:(1)亞急性起病,呼吸困難逐漸加重,伴有發熱、十咳、胸悶,癥狀逐漸加重,嚴重者發生呼吸窘迫;(2)肺部陽性體征少,或可聞及少量散在的十濕啰音,體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例|11](3)胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網狀結節樣間質浸潤,肺部CT顯示雙肺毛玻璃狀改變,13%~18%的患者同時合并細菌或分枝桿菌感染,肺部影像學可有相應表現;(4)血氣分析提示低氧血癥,嚴重病例動脈血氧分壓(Pa2)明顯降低,常在60mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下;(5)血乳酸脫氫酶常>5000mg/L;(6)確診依靠病原學檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發現肺孢子菌的包囊或滋養體。

                治療:(1)對癥治療:臥床休息,給予吸氧,注意水和電解質平衡。(2)病原治療:首選復方磺胺中嗯唑(SMZ-TMP),輕中度患者口服甲氧芐胺嘧啶(TMP)15~20mg?kg-’-d-1,磺胺甲嗯唑(SMZ)75~100mg-kg-’-d-1,分3~4次用,療程21d,必要時可延長療程。重癥患者給予靜脈用藥,劑量同口服。SMZ-TMP過敏者可試行脫敏療法。替代治療:克林霉素600~900mg,靜脈滴注,每8小時1次,或450mg口服,每6小時1;聯合應用伯氨座15~30mg,口服,1/d,療程21d。氨苯砜100mg,口服,1/d;聯合應用TMP200~400mg,口服,2~3/d,療程21d?;驀娝?,3~4mg/kg,1/d,緩慢靜脈滴注(60min以上),療程21d。糖皮質激素治療:中重度患者(Pa2<70mmHg或肺泡-動脈血氧分壓差>35mmHg),早期(721內)可應用糖皮質激素治療,潑尼松40mg口服,2/d,5d—20mg口服,2/d,5d—20mg,1/d,至療程結束;靜脈用甲潑尼龍劑量為上述潑尼松的75%。(4)輔助通氣:如患者進行性呼吸困難明顯,可給予輔助通氣。(5)HAART:盡早進行HAART,通常在抗PCP治療的2周內進行。

                3.預防:(1)預防指征:CD/T淋巴細胞計數<200個小1的成人和青少年,包括孕婦及接受HAART治療者。(2)藥物選擇:首選SMZ-TMP,一級預防為1/(1片劑量0.48g),二級預防2/d。若患者對該藥不能耐受或者過敏,替代藥品有氨苯砜。PCP患者經HAART治療使CD/T淋巴細胞增加到>200^1并持續;S6個月時,可停止預防用藥。如果CD4+T淋巴細胞計數又降低到<200^1時,應重新開始預防用藥。

                二、結核病

                診斷:結核病可發生在仟何CD/T淋巴細胞計數水平的艾滋病患者。艾滋病合并結核病的診斷需要結合臨床表現、輔助檢查、病理學檢查以及影像學檢查結果來進行綜合判斷,尤其要注意的是,發生于HIV感染者的結核病在臨床表現以及診斷方面有其自身特點,不能將一般結核病的診斷方法簡單地套用于艾滋病合并結核病的診斷中,在進行診斷時應注意患者的免疫功能狀態,CD4+T淋巴細胞計數較高患者的表現與普通結核病患者類似,而CD4+T淋巴細胞計數低的患者常表現為肺外結核病??顾崛旧科团囵B仍是確診結核病的主要方法。

                治療:艾滋病患者結核病的治療原則與非艾滋病患者相同,但抗結核藥物使用時應注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌。

                治療藥物:異煙肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺,根據情況也可選用對氨基水楊酸鈉、阿米卡星、喹諾酮類抗菌藥物及鏈霉素等。藥物劑量及主要不良反應見表1。

                如果結核分枝桿菌對一線抗結核藥物敏感,則使用異煙肼+利福平(或利福布?。?/span>+乙胺丁醇+吡嗪酰胺進行2個月的強化期治療,然后使用異煙肼+利福平(或利福布?。┻M行4個月的鞏固期治療。對抗結核治療的反應延遲(即在抗結核治療2個月后仍有結核病相關臨床表現或者結核分枝桿菌培養仍為陽性)、骨和關節結核病患者,抗結核治療療程應延長至9個月。中樞神經系統結核患者,療程應延長到9~12個月。

                所有合并結核病的HIV感染者無論CD/T淋巴細胞計數水平均應接受HAART。鑒于免疫炎性反應重建綜合征(IRIS)即便出現也很少導致死亡,目前主張盡早HAART|9,6_181。對于艾滋病合并結核病患者均建議先給予抗結核治療,之后再啟動HAART。對于CD/T淋巴細胞<50/…的嚴重免疫缺陷的患者,建議在抗結核2周內開始HAART;對于CD4+T淋巴細胞多50/pl的患者,建議在8周內盡快啟動HAART。HIV感染孕婦合并活動性結核病,為了母親健康和阻斷HIV母嬰傳播,HAART也應盡早進行。如合并耐藥結核病「包括多重耐藥結核病(MDR-TB)或廣泛耐藥結核病(XDR-TB)],在確定結核分枝桿菌耐藥使用二線抗結核藥物后2~4周內開始抗病毒治療。對于合并活動性結核病的兒童無論CD4+T淋巴細胞水平多少均建議在抗結核后8周內盡早啟動HAART。對于中樞神經系統結核病患者,早期啟動HAART發生IRIS的風險較高,需注意嚴密觀察,這類患者啟動HAART的最佳時機尚未明確。

                對于合并結核病的患者,需密切監測藥物不良反應并注意藥物間相互作用,必要時調整抗病毒或抗結核藥物的劑量,進行血藥濃度監測。

                預防:如患者結核潛伏感染相關檢測結果為陽性,可用以下方案進行干預。優選方案:異煙肼300mg,1/d,口服,共9個月;或異煙肼,2/周,每次900mg,口服,共用9個月。聯合使用維生素B6可減少周圍神經炎發生(25mg/d,口服,用至預防用藥療程結束)。替代方案:利福平600mg,1/d,口服,連用4個月;或口服利福布汀,連用4個月(劑量依據HAART用藥不同而具體調整)。在進行預防性化療之前應注意排除活動性結核病的可能。

                三、非結核分枝桿菌感染

                艾滋病患者可并發非結核分枝桿菌感染,其中主要為鳥分枝桿菌(MAC)感染。

                診斷:MAC感染的臨床癥狀同活動性結核病相似,但全身播散性病變更為常見,可累及多臟器,表現為貧血、肝脾腫大及全身淋巴結腫大。確診有賴于從血液、淋巴結、骨髓以及其他無菌組織或體液中培養出非結核分枝桿菌,并通過DNA探針、高效液相色譜或生化反應進行菌種鑒定。
                膠體金法可用于臨床非結核分枝桿菌的初步鑒定,采用PCR加基因測序的方法可對臨床分離的常見分枝桿菌進行鑒定。糞便或活檢組織的抗酸染色涂片與培養以及影像學檢查等可協助診斷。

                治療:MAC感染治療的首選方案為克拉霉素500mg/,2/d(或阿奇毒素500mg/d)+乙胺丁醇15mg.kg-1-d-1,同時聯合應用利福布汀(300~600mg/d)。嚴重感染及嚴重免疫抑制(CD4+T淋巴細胞計數<50/pi)患者可加用阿米卡星(10mg.kg-1.d-1肌肉注射,1/d)或喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星或莫西沙星,療程至少12個月。其他分枝桿菌感染的治療需根據具體鑒定的菌種以及藥敏檢測結果采取相應的治療措施。在抗MAC治療開始2周后盡快啟動HAART。

                預防:CD4+T淋巴細胞計數<50/pi的艾滋病患者需要給予預防性治療,方案是克拉霉素500mg/次,2/d;或阿奇霉素,1200mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素,可以選擇利福布汀進行預防治療,常規劑量為300mg,1/d。如患者經HAART使CD4+T淋巴細胞數增加到>100/pi并持續多3個月時,可停止預防用藥。一旦患者CD4+T淋巴細胞數<50/pi,就應再次給予預防性治療。

                播散性MAC感染者在完成治療(12個月以上)后,需要長期維持治療(治療方案與初始治療方案一致)直至患者4+T淋巴細胞數增加到>100/pl,并持續多6個月時為止。

                四、巨細胞病毒(CMV)感染

                CMV感染是艾滋病患者最常見的皰瘆病毒感染,可分為CMV血癥和器官受累的CMV病。CMV可侵犯患者多個器官系統,包括眼睛、肺、消化系統、中樞神經系統等,其中CMV視網膜脈絡膜炎是艾滋病患者最常見的CMV感染。

                CMV視網膜炎的診斷和治療:典型的CMV視網膜炎癥狀包括飛蚊癥、漂浮物、盲點或外周視野缺損,患者常表現為快速視力下降,眼底檢查表現為番茄炒雞蛋樣改變,沿血管分布的濃厚的黃白色視網膜損傷,伴或不伴視網膜內出血;確診有賴于眼底鏡檢查。

                治療:更昔洛韋5.0~7.5mg/kg,靜脈滴注,每12小時1,14~21d;然后5mg.kg-1.d-1序貫維持治療。也可使用膦甲酸鈉180mg.kg-1.d-1,分2~3次用(靜脈應用需水化)2~3周后改為90mg.kg-1.d-1,靜脈滴注,1/d。病情危重
                或單一藥物治療無效時可二者聯用。CMV視網膜脈絡膜炎可球后注射更昔洛韋。

                其他部位CMV感染的診斷和治療:CMV肺炎臨床表現為發熱、咳嗽、呼吸困難,X線胸片表現為間質性改變。CMV肺炎的診斷較為困難,主要依靠臨床癥狀、影像學改變及病理結果(肺組織或細胞中見CMV包涵體),同時需排除其他常見肺炎有關的病原體;治療建議靜脈使用更昔洛韋、膦甲酸鈉或聯合治療,療程尚不明確。

                CMV食管炎或者腸炎:臨床表現為發熱、吞咽困難或者吞咽疼痛、腹瀉(水樣便或者血水樣便),伴有腹痛。胃鏡或者腸鏡可見到黏膜潰瘍,組織病理學可以見到CMV的包涵體。治療藥物同CMV視網膜脈絡膜炎,療程3~4周或癥狀體征消失后維持用藥。

                CMV腦炎:臨床表現為神經精神改變,昏睡、精神錯亂、意識模糊、遲鈍、失語、視力障礙、無力、癲癇發作、面癱等。診斷依賴于腦脊液或者腦組織PCR進行CMVDNA的檢測,敏感性為80%,特異性為90%。治療上采用更昔洛韋聯合膦甲酸鈉治療3~6周,劑量同CMV視網膜脈絡膜炎的治療劑量,維持治療直至腦脊液CMV定量轉陰,具體應個體化治療。

                HAART在抗CMV治療開始2周內盡快啟動HAART。

                預防:CMV感染不主張進行一級預防。對于CD4+T淋巴細胞計數<200個叫的患者,可定期檢查眼底。一旦出現CMV病,應積極治療,在CMV視網膜脈絡膜炎疾病控制之后需序貫用藥以預防復發。在經HAARTCD4+T淋巴細胞計數>100個小1且持續3~6個月可以考慮停止預防給藥,而CMV腸炎、CMV肺炎、CMV神經病變不主張二級預防。

                五、單純皰疹和水疸帶狀皰疹病毒感染

                診斷:依據臨床表現??擅鞔_診斷。

                 

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